Cette réforme impactera les contrats complémentaire santé afin de permettre un reste à charge nul sur certains équipements. Découvrons ensemble cette réforme et ce qui va changer pour vous.
Réforme "100% Santé"
Pourquoi cette réforme 100% Santé ?
Aujourd’hui un grand nombre de Français renoncent aux soins en optique, dentaire et audiologie pour des raisons financières. En effet, ces 3 secteurs ont la particularité de concentrer un reste à charge très élevé :
Ces chiffres s’expliquent par une prise en charge de l’assurance maladie obligatoire limitée, et par des prix fixés librement.
A savoir : le reste à charge correspond à la somme qu’il vous reste à payer après le remboursement du régime obligatoire (la sécurité sociale) et le remboursement de votre complémentaire santé.
(1) Source : Ministère de la solidarité et de la santé – rapport réunion de lancement de la concertation 23/01/18
Quels sont les objectifs de la réforme "100% santé" ?
La réforme du "100% santé" (anciennement appelé reste à charge zéro) vise à améliorer l’accès aux soins en optique, audiologie et dentaire en permettant un reste à charge nul sur certains paniers d’équipements.
Le principe de cette réforme repose, entre autres, sur la création de paniers de soins sans reste à charge sur ces 3 domaines de soins après remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé.
Pour chaque panier, la réforme prévoit :
Votre complémentaire santé aura alors vocation à intervenir en complément du remboursement de la Sécurité sociale et jusqu’aux PLV et HLF.
Quel est le contenu des paniers 100% Santé ?
Chaque panier de la réforme "100% Santé" (panier optique, panier dentaire et panier aide auditive) permet d’obtenir un reste à charge nul. Ces paniers seront obligatoirement intégrés dans les contrats de complémentaire santé respectant les critères des contrats responsables(2).
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Panier 100% Santé optique
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Panier 100% Santé dentaire
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Panier 100% Santé aide auditive
Panier 100% Santé optique
Des prix limites de vente (PLV) ont été instaurés sur les équipements optiques (montures, verres) sans reste à charge. Ce panier propose :
A savoir : vous avez la possibilité de choisir un équipement (monture + verres) hors 100% Santé, à tarifs libres ou encore un équipement qui combine des verres dans le panier 100% Santé et une monture hors panier 100% Santé et inversement. Vous serez alors remboursé par votre complémentaire santé aux conditions prévues à votre contrat et dans le cadre du contrat responsable, avec un possible reste à charge.
Panier 100% Santé dentaire
Un honoraire limite de facturation a été instauré en fonction de la place de la dent et du matériau utilisé. Le panier 100% Santé dentaire contient :
A savoir : vous pouvez également opter pour un panier aux tarifs maîtrisés avec un reste à charge modéré car des honoraires limites de facturation sont également prévus pour ce panier ou pour un panier aux tarifs libres pouvant entraîner un reste à charge élevé.
Dans les 2 cas, le reste à charge variera en fonction du niveau de garantie de votre complémentaire santé.
Dans les 2 cas, le reste à charge variera en fonction du niveau de garantie de votre complémentaire santé.
Panier 100% Santé aide auditive
Des prix limites de vente (PLV) ont été instaurés sur les équipements auditifs sans reste à charge. Ce panier 100% Santé aides auditives propose :
A savoir : vous avez la possibilité de choisir un équipement d’aide auditive hors panier 100% Santé, à tarifs libres. Vous serez alors remboursé par votre complémentaire santé aux conditions prévues à votre contrat et dans le cadre du contrat responsable.
Vous pouvez renouveler l'équipement d’aide auditive tous les 4 ans par oreille.
Vous pouvez renouveler l'équipement d’aide auditive tous les 4 ans par oreille.
(2) Une complémentaire santé est dite "responsable" lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés et répond au dispositif prévu par les articles L871-1, R871-1 et R871-2 du code de la sécurité sociale.
Ainsi, une complémentaire santé « responsable » rembourse :
- Le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonné, des soins et biens remboursés par l’assurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions)
- le forfait journalier hospitalier
- un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins "100% santé" pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du "100% santé"
- tous les actes de prévention considérés comme prioritaires par le ministère de la santé pour lesquels un ticket modérateur est appliqué
Elle doit par ailleurs respecter les délais de renouvellement des équipements (lunettes et aides auditives).
En revanche elle ne rembourse pas :
- les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins
- la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 euros par boite de médicament)
Qui peut bénéficier de la réforme 100% santé ?
Les paniers 100% Santé seront accessibles à tous les Français et pris en charge à 100% par la Sécurité sociale et les complémentaires santé responsables.
Toutefois, les assurés conservent la possibilité de choisir des équipements différents à tarif libre et remboursés dans des conditions définies par leur contrat complémentaire santé.
Quand sera mise en place la réforme ?
Cette réforme sera mise en place progressivement à compter de 2019 jusqu’en 2021 avec les principales échéances suivantes :
Comment en bénéficier ?
Votre professionnel de santé (opticiens, dentistes, audioprothésistes), devra systématiquement vous remettre un devis proposant une offre sans reste à charge, lorsque celle-ci est adaptée aux soins envisagés, et ceci à compter :
Vous conserverez toutefois la possibilité de choisir des équipements différents, à tarifs libres qui vous seront remboursés par votre complémentaire santé dans les conditions définies à votre contrat.
Quel impact pour votre contrat complémentaire santé ?
Votre assureur devra intégrer les nouvelles modalités de cette réforme pour vous permettre d’en bénéficier aux dates annoncées.
Ces modalités se traduiront par une mise à jour des garanties selon un libellé spécifique "100% Santé" facilement identifiable pour les domaines concernés.
Par ailleurs, afin de vous aider à mieux comprendre les barèmes de garanties et ainsi faciliter la comparaison entre les différentes offres du marché, les organismes complémentaires santé se sont engagés à harmoniser les libellés des garanties des contrats santé. Une liste d’exemples de remboursements sera également mise à votre disposition.
Pour en savoir plus : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/100pourcent-sante/
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